TUMORES CEREBRALES Y NEUROCIRUGÍA ONCOLÓGICA

La Neurocirugía Oncológica es una parte de la Especialidad que se encarga de tratar los tumores cerebrales,  médula espinal y sus componentes que la envuelven,   y  los nervios periféricos.

¿Qué es un tumor cerebral?

Un tumor cerebral es un crecimiento anormal exagerado de tejido en el cerebro. El tumor puede originarse en el cerebro mismo o provenir de otra parte del cuerpo y viajar al cerebro ( hacer metástasis). Los tumores del cerebro pueden clasificarse por su comportamiento en: benignos (no cancerosos) o malignos (cancerosos).

Un tumor benigno no contiene células cancerosas y, generalmente, una vez extraído no vuelve a aparecer. La mayoría de los tumores benignos tienen los bordes bien delimitados, lo cual significa que no invaden el tejido que los rodea. No obstante, estos tumores pueden causar síntomas similares a los de los tumores cancerosos debido a su tamaño y ubicación en el cerebro.

Los tumores cerebrales malignos contienen células cancerosas. Estos tumores generalmente crecen rápidamente e invaden los tejidos que los rodean. Los tumores cerebrales malignos no suelen diseminarse a otras partes del cuerpo, pero pueden reaparecer después del tratamiento. A veces, un tumor cerebral que no es canceroso se considera maligno debido a su tamaño, su ubicación y el daño que puede producir en las funciones vitales del cerebro.

Los tumores metastáticos son los que empiezan a crecer en otra parte del cuerpo y después se diseminan al cerebro a través de la corriente sanguínea. Los tipos más comunes de cáncer que viajan al cerebro incluyen el cáncer del pulmón, el del seno, melanomas (tipos de cáncer de la piel) y el cáncer del colon. Todos estos cánceres se consideran malignos cuando se propagan al cerebro.

Datos sobre los tumores cerebrales

Según datos de Asociación Americana del Cáncer:

  • En 2008, más de 21.810 personas en los EE.UU. serán diagnosticadas con tumores malignos en el cerebro o en la médula espinal.
  • El cáncer de cerebro o médula espinal representa el 1,3 por ciento de todos los cánceres y es responsable del 2,2 por ciento de todas las muertes relacionadas con el cáncer.

¿Qué causa los tumores cerebrales?

La mayoría de los tumores cerebrales tienen anomalías de los genes que participan en el control del ciclo celular, haciendo que las células crezcan de forma incontrolada. Dichas anomalías se deben a alteraciones directas de los genes o a desarreglos de los cromosomas que hacen cambiar la función de un gen.

Los pacientes que tienen ciertas enfermedades genéticas (por ejemplo la neurofibromatosis, la enfermedad de Von Hippel-Lindau, el síndrome de Li-Fraumeni y el retinoblastoma) tienen también mayor riesgo de desarrollar tumores del sistema nervioso central. Existen también algunos informes de miembros de la misma familia que desarrollaron tumores cerebrales sin tener ninguno de los síndromes genéticos anteriores.

Los investigadores han estudiado a los padres de niños que tienen tumores cerebrales y su exposición en el pasado a ciertas sustancias químicas. Algunas sustancias químicas pueden cambiar la estructura de un gen que protege al cuerpo de las enfermedades y del cáncer. Los trabajadores de las refinerías de petróleo y de las fábricas de caucho y los químicos tienen una mayor incidencia de ciertos tipos de tumores. La sustancia química tóxica (si es que existe alguna) que está relacionada con dicho aumento de los tumores no se conoce en la actualidad.

Los pacientes que han recibido radioterapia en la cabeza como parte de un tratamiento previo para otros tumores malignos también tienen mayor riesgo de desarrollar nuevos tumores cerebrales.

¿Cuáles son los síntomas de un tumor cerebral?

A continuación se enumeran los síntomas más comunes de un tumor cerebral. Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas varían dependiendo tamaño y la ubicación del tumor. Muchos de los síntomas están relacionados con un aumento de la presión en el encéfalo o en esa zona. En el cráneo no hay espacio libre para ninguna otra cosa que no sean los delicados tejidos del encéfalo y su líquido. Cualquier tumor, tejido extra o líquido pueden causar presión en el encéfalo y producir un aumento de la presión intracraneal (su sigla en inglés es ICP), que puede tener como resultado que uno o más de los ventrículos que drenan el líquido cefalorraquídeo (su sigla en inglés es CSF), que es el líquido que rodea el encéfalo y la médula espinal, se bloquee y deje al líquido atrapado en el encéfalo. Este aumento de la ICP puede causar lo siguiente:

  • Dolores de cabeza
  • Vómitos (generalmente por la mañana).
  • Náuseas
  • Cambios de personalidad.
  • Irritabilidad
  • Somnolencia
  • Depresión.
  • Disminución de las funciones cardiaca y respiratoria y, si no se trata, coma.

Los síntomas de los tumores en el cerebro (la parte frontal del encéfalo) pueden incluir:

  • Aumento de la presión intracraneal (ICP).
  • Convulsiones
  • Alteraciones visuales.
  • Dificultad al hablar.
  • Parálisis o debilidad en una mitad del cuerpo o de la cara.
  • Somnolencia o confusión.
  • Cambios de personalidad/juicio deteriorado.
  • Pérdida de la memoria a corto plazo.
  • Disturbios del paso.
  • Problemas de comunicación.

Los síntomas de los tumores en el tronco del encéfalo (la parte media del encéfalo) pueden incluir:

  • Aumento de la presión intracraneal (ICP).
  • Convulsiones
  • Problemas endocrinos (diabetes, trastornos de la regulación hormonal o ambos).
  • Alteraciones visuales o visión doble.
  • Dolor de cabeza.
  • Parálisis de los nervios y músculos de la cara o de la mitad del cuerpo.
  • Cambios respiratorios.
  • Caminata torpe, no coordinada.
  • Pérdida de oído.
  • Cambios de la personalidad.

Los síntomas de los tumores en el cerebelo (la parte posterior del encéfalo) pueden incluir:

  • Aumento de la presión intracraneal (ICP).
  • Vómitos (generalmente por la mañana y sin náuseas).
  • Dolores de cabeza
  • Falta de coordinación de los movimientos musculares.
  • Problemas para caminar (ataxia).

Los síntomas de un tumor cerebral pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Consulte siempre a su médico para obtener un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica un tumor cerebral?

Además del examen y la historia médica completa, los procedimientos para diagnosticar los tumores cerebrales pueden incluir los siguientes:

  • Exploración neurológica – su médico examinará sus reflejos, su fuerza muscular, sus movimientos de los ojos y de la boca, su coordinación y estado alerta.
  • Tomografía computarizada (También llamada escáner CT o CAT.) – procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas «rebanadas») del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías generales.
  • Imágenes por resonancia magnética (su sigla en inglés es MRI) – procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro del cuerpo.
  • Rayos X – examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa.
  • Escáner de los huesos – fotografías o radiografías de los huesos tomadas tras haber inyectado un líquido de contraste que es absorbido por el tejido de los huesos. Se utilizan para detectar tumores y anomalías en los huesos.
  • Arteriografía Cerebral  – rayos X de las arterias y venas para detectar el bloqueo o estrechamiento de los vasos.
  • Mielografía – procedimiento en el se inyecta un contraste en el conducto raquídeo para hacer su estructura claramente visible con los rayos X.
  • Punción raquídea (También llamada punción lumbar.) – se coloca una aguja especial en la parte baja de la espalda, en el interior del conducto raquídeo, (la zona que rodea a la médula espinal). Por medio de este procedimiento se puede medir la presión que existe en el canal raquídeo y en el cerebro. También se puede extraer una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo (cerebral spinal fluid, CSF) y enviarla al laboratorio para comprobar si existe una infección o algún otro tipo de problema. El líquido cefalorraquídeo es el líquido que baña el encéfalo y la médula espinal.
  • Tomografía por emisión de positrones (PET)

El diagnóstico de un tumor cerebral depende fundamentalmente del tipo de células afectadas y de la ubicación del tumor.

Localización de los diferentes tumores cerebrales

Esxisten muchas clases diferentes de tumores cerebrales. Usualmente se categorizan por el tipo de células donde el tumor empieza, o se categorizan por el área del cerebro donde se presentan. Entre los tipos más comunes de tumores cerebrales se incluyen los siguientes:

  • Gliomas
    El tipo más frecuente de tumor cerebral primario es el glioma. Los gliomas comienzan en las células gliales, que son el tejido de sostén del encéfalo. Existen varios tipos de gliomas que se clasifican en función del lugar en que se encuentran y del tipo de células que originaron el tumor. Los diferentes tipos de gliomas son los siguientes:
  • Astrocitomas
    Los astrocitomas son tumores de células gliales que derivan de células de tejido conectivo llamadas astrocitos. Estas células pueden encontrarse en cualquier lugar del encéfalo o de la médula espinal. Los astrocitomas son el tipo de tumor cerebral más frecuente en los niños, y el tipo de tumor cerebral primario más común en los adultos. Los astrocitomas se suelen subdividir en tumores de alto grado, medio-grado y tumores de bajo grado. Los astrocitomas de alto grado son los más malignos de todos los tumores cerebrales. Además, los astrocitomas se clasifican según las señales que presentan, los síntomas que causan, el tratamiento y el pronóstico. Sin embargo, todos estos elementos dependen de la ubicación del tumor. La ubicación más común de estos tumores en los niños es el cerebelo, y reciben el nombre de astrocitomas cerebelosos. Los pacientes suelen tener síntomas de aumento de la presión intracraneal, dolores de cabeza y vómitos. También se pueden originar dificultades en la marcha y la coordinación, así como visión doble. En los adultos, los astrocitomas son más frecuentes en los hemisferios cerebrales (cerebro), donde con frecuencia causan un aumento en la presión intracraneal (su sigla en inglés es ICP), convulsiones, o cambios en el comportamiento.
  • Gliomas del tronco del encéfalo
    Los gliomas del tronco del encéfalo son los tumores que se encuentran en el tronco del encéfalo. La mayoría de los tumores del tronco del encéfalo no se puede extraer quirúrgicamente debido a su ubicación remota y a las delicadas y complejas funciones que se controlan en esta área. Los gliomas del tronco del encéfalo se producen casi exclusivamente en la infancia, principalmente en los niños en edad escolar. El niño generalmente no tiene aumentada la presión intracraneal (ICP), pero puede presentar problemas como visión doble, dificultad de movimiento en la cara o en un lado del cuerpo o dificultades de la marcha y de la coordinación.
  • Ependimomas
    Los ependimomas son también tumores de las células gliales. Generalmente se desarrollan en el revestimiento de los ventrículos o en la médula espinal. El lugar donde se suelen encontrar con más frecuencia en los niños es en las proximidades del cerebelo. El tumor a menudo obstruye el flujo de líquido cefalorraquídeo (el líquido que baña el encéfalo y la médula espinal) causando un aumento de la presión intracraneal. Este tipo de tumor afecta principalmente a los niños menores de 10 años. Los ependimomas pueden crecer lentamente, en comparación con otros tumores cerebrales, pero pueden reaparecer una vez que se termina el tratamiento. Los ependimomas recurrentes son tumores más invasivos y que presentan mayor resistencia al tratamiento. Dos por ciento de tumores de cerebro son ependimomas .
  • Gliomas del nervio óptico
    Los gliomas del nervio óptico se encuentran en la zona de los nervios que envía mensajes desde los ojos hasta el encéfalo. A menudo se encuentran en personas que padecen neurofibromatosis, una condición de nacimiento que hace que los niños sean más propensos a desarrollar tumores en el encéfalo. Los pacientes suelen presentar pérdida de visión y problemas hormonales, ya que estos tumores generalmente están situados en la base del encéfalo donde se ubica el control hormonal. Por lo general son difíciles de tratar debido a que están rodeados de estructuras encefálicas muy sensibles.
  • Oligodendrogliomas
    Este tipo de tumor también surge en las células de sostén del encéfalo. Ellos se encuentran con más frecuencia en los hemisferios cerebrales (cerebro). Las convulsiones son un síntoma muy común de esos tumores, así como los dolores de cabeza, la debilidad, o los cambios en el comportamietno o sentirse dormilado. Estos tumores tienen un pronóstico mejor que la mayoría de los otros gliomas, pero pueden volverse malignos con el tiempo. Cuatro por ciento de los tumores cerebrales son oligodendrogliomas.
  • Tumores metastásicos
    En los adultos, los tumores cerebrales metastásicos son el tipo más frecuente de tumor cerebral. Dichos tumores empiezan a crecer en otra parte del cuerpo y después se diseminan al encéfalo a través de la corriente sanguínea. Cuando los tumores llegan al encéfalo suelen asentarse en una zona llamada hemisferios cerebrales, o bien en el cerebelo. Con frecuencia, el paciente tiene muchos tumores metastásicos en distintas áreas del encéfalo. Los cánceres de pulmón, seno y colon viajan a menudo hasta el encéfalo, al igual que ciertos cánceres de piel. Los tumores cerebrales metastásicos pueden ser bastante agresivos y volver a aparecer después de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.
  • Meningiomas
    Los meningiomas suelen ser tumores benignos que proceden de las meninges o de la duramadre, que es la membrana resistente que recubre el encéfalo justo por debajo del cráneo. Este tipo de tumor es responsable de un 25 por ciento de los tumores cerebrales. Dichos tumores crecen despacio y pueden existir por años antes de ser detectados. Los meningiomas son más comunes en los pacientes de edad avanzada, con la tasa más elevada en las personas en sus 70s y 80s. Ellos se ubican con frecuencia en los hemisferios cerebrales, justo debajo del cráneo. Suelen estar separados del encéfalo y algunas veces se pueden eliminar totalmente durante la cirugía. Sin embargo, también pueden reaparecer después de la cirugía y algunos tipos pueden ser malignos.
  • Schwannomas
    Los Schwannomas son tumores benignos, parecidos alos meningiomas. Nacen de las células de apoyo de los nervios que abandonan el cerebro, y son más comunes en los nervios que controlan la audición y el balance. Cuando los schwannomas afectan a dichos nervios, reciben el nombre de schwannomas vestibulares o neuromas acústicos. Comunmente se presentan con pérdida de audición, y en ocación pérdida del balance o problemas de debilidad en un lado de la cara. La cirugía puede ser difícil debido al área del cerebro en el que ocurren, y de las estructuras vitales alrededor del tumor. Ocasionalmente, la radiación (o una combinación de cirugía y radiación) se utilizan en el tratamiento de estos tumores.
  • Los tumores de la glándula pituitaria
    La glándula pituitaria está localizada en la base del cerebro. Produce hormonas que controlan muchas otras glándulas en el cuerpo. Estas glándulas incluyen la glándula tiroide, las glándulas adrenales, los ovarios y los testículos, así como la producción de la leche en las mujeres embarazadas y el balance de los fluidos en los riñones. Los tumores que ocurren en la glándula pituitaria o a su alrededor pueden afectar el funcionamiento de ella, o la sobreproducción de hormonas que son enviadas a las otras glándulas. Esto puede producir problemas en el funcionamiento de la tiroides, impotencia, producción de leche en los senos, menstruaciones irregulares o problemas para regular el equilibrio de líquidos en el cuerpo. Además, debido a la cercanía entre la glándula pituitaria y los nervios de los ojos, los pacientes pueden presentar pérdida de la vista.

    Los tumores en la pituitaria son con frecuencia benignos, y al extirpar los tumores en su totalidad hace que sea menos probable de que reocurran. Ya que la pituitaria está en la base del cráneo, para alcanzar y extirpar los tumores pituitarios los procedimientos podrían realizarse por medio de la nariz o de las encías superiores. Ciertos tipos de tumores se pueden tratar con medicamentos que, en algunos casos, pueden reducir el tamaño del tumor o detener su crecimiento.
  • Tumores neuroectodérmicos primitivos (su sigla en inglés es PNET)
    Los PNET pueden aparecer en cualquier parte del encéfalo, aunque la ubicación más frecuente es la parte posterior del encéfalo, cerca del cerebelo. Cuando aparecen en esta zona se denominan meduloblastomas. Los síntomas dependen de su ubicación en el encéfalo, pero lo típico es que el paciente tenga aumento de la presión intracraneal. Estos tumores crecen rápidamente y suelen ser malignos, y en ocasiones se extienden por todo el encéfalo o la médula espinal.
  • Meduloblastomas
    Los meduloblastomas son un tipo de PNET que se encuentra cerca de la línea media del cerebelo. Este tumor crece rápidamente y a menudo obstruye el drenaje del líquido cefalorraquídeo (el líquido que baña el encéfalo y la médula espinal), causando síntomas asociados con un aumento de la presión intracraneal (ICP). Las células de los meduloblastomas pueden diseminarse (por metástasis) a otras zonas del sistema nervioso central, especialmente alrededor de la médula espinal. Generalmente se requiere un tratamiento combinado de cirugía, radiación y quimioterapia para controlar estos tumores.
  • Craneofaringioma
    Los craneofaringiomas son tumores benignos que aparecen en la base del encéfalo, cerca de los centros hormonales y de los nervios que van desde los ojos al encéfalo. Estos tumores representan sólo el uno por ciento de todos los tumores cerebrales diagnosticados en los EE.UU. Los síntomas incluyen dolores de cabeza y problemas en la visión. Los desequilibrios hormonales son frecuentes e incluyen la falta de crecimiento y baja estatura. También pueden aparecer síntomas de aumento de la presión intracraneal. Aunque estos tumores son benignos, son difíciles de eliminar debido a que están rodeados de estructuras encefálicas muy sensibles.
  • Tumores de la región pineal
    Cerca de la glándula pineal, que contribuye a controlar los ciclos del sueño y la vigilia, pueden surgir muchos tumores diferentes. Los gliomas son frecuentes en esta región, al igual que los pineoblastomas. Además, los tumores de las células germinales, otro tipo de tumores malignos, también pueden aparecer en esta zona. Los quistes benignos de la glándula pineal también aparecen en este lugar, con lo que resulta difícil diferenciar entre un tumor maligno y uno benigno. Con frecuencia es necesario realizar una biopsia o extraer el tumor para distinguir si se trata de un tumor maligno o uno benigno. Los pacientes que tienen tumores en esta zona a menudo padecen dolores de cabeza o síntomas de aumento de la presión intracraneal. El tratamiento depende del tipo de tumor y de su tamaño.

Tratamiento para los tumores cerebrales:

El tratamiento específico de los tumores cerebrales será determinado por  el Neurocirujano basándose en lo siguiente:

  • Su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
  • El tipo, la ubicación y el tamaño del tumor.
  • La gravedad del trastorno
  • Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias
  • Las expectativas para la evolución del trastorno
  • Su opinión o preferencia.

El tratamiento puede incluir (solo o en combinación):

  • Cirugía
    La cirugía suele ser el primer paso para el tratamiento de los tumores cerebrales. El objetivo consiste en eliminar la mayor cantidad de tumor posible manteniendo al mismo tiempo las funciones neurológicas. También se hace una biopsia para examinar los tipos de células del tumor y realizar el diagnóstico. Se suele hacer cuando el tumor está rodeado de estructuras sensibles que pueden dañarse al extraerlo.   En algunos casos cuando hay Hidrocefalia se coloca Derivación ventriculoperitoneal (también conocida como derivación VP).
    Es un tubo que se coloca en los espacios llenos de fluido cerebral, que se llaman ventrículos. El otro extremo del tubo se sitúa en el abdomen para ayudar a drenar el exceso de fluido que puede acumularse en el encéfalo y causar un aumento de la presión en el mismo. Es posible que se realice una biopsia durante la cirugía, en la que se extirpa todo el tumor cerebral o parte de él. Esta operación también se denomina craneotomía. Si es difícil alcanzar un tumor, se puede emplear una tomografía computarizada (CT) para determinar de manera tridimensional dónde insertar la aguja (biopsia estereotáctica). Esto ayuda a que los médicos localicen con precisión el tumor.
  • Biopsia estereotáctica (con aguja): Este método puede usarse si el área sospechosa se encuentra en un lugar donde puede ser demasiado riesgoso o difícil realizar una cirugía
  • Quimioterapia
  • Radioterapia
  • Medicamentos anticonvulsivos (para tratar y prevenir las convulsiones asociadas con el aumento de la presión intracraneal). Antibióticos (para tratar y prevenir las infecciones). Esteroides (para tratar y prevenir la inflamación, especialmente en el encéfalo).
  • Cuidados de apoyo (para reducir al mínimo los efectos secundarios del tumor o del tratamiento).
  • Rehabilitación (para recuperar las capacidades motoras y la fuerza muscular perdidas; en el equipo de cuidados de la salud pueden participar fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y del habla).
  • Seguimiento continuo (para controlar la enfermedad, detectar reapariciones del tumor y controlar los efectos del tratamiento).

Entre las terapias nuevas que se pueden utilizar para tratar el cáncer encefálico se incluyen las siguientes:

  • Radiocirugía estereotáctica – una nueva técnica que dirige altas dosis de radiación al lugar del tumor, salvando los tejidos normales que lo rodean, mediante la utilización de rayos de fotones emitidos por un acelerador lineal o rayos X de cobalto.
  • Terapia genética – se añade un gen especial a un virus y se inyecta éste en el tumor cerebral. Posteriormente se administra un medicamento antiviral que mata las células cancerosas que están infectadas con el virus modificado.
  • Galletas de quimioterapia – galletas que contienen BCNU, un fármaco que destruye el cáncer, y se insertan en el tumor cerebral durante una cirugía.

Estadificación de un Tumor Cerebral

La estadificación es una forma de determinar la extensión de la enfermedad en el cuerpo y su localización; sin embargo, los sistemas de estadificación habituales no se emplean para los tumores cerebrales.

Si bien los tumores cerebrales primarios (que se original en el cerebro o cerca de él) algunas veces se extienden (hacen metástasis) a otras partes del cerebro o la columna vertebral, por lo general no se extienden a otras partes del cuerpo

Pronóstico a largo plazo para las personas que tienen un tumor cerebral

El pronóstico depende en gran medida de lo siguiente:

  • El tipo de tumor.
  • La gravedad de la enfermedad
  • El tamaño y la ubicación del tumor.
  • La presencia o ausencia de metástasis.
  • La respuesta del tumor a la terapia
  • Su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
  • Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
  • Los nuevos acontecimientos en el tratamiento.

Como sucede con cualquier tipo de cáncer, el pronóstico y la supervivencia a largo plazo pueden variar considerablemente según el individuo. La atención médica a tiempo y una terapia agresiva contribuyen a un mejor pronóstico. El seguimiento continuo es esencial para una persona a la que se le diagnostica un tumor cerebral. Los efectos secundarios de la radioterapia y la quimioterapia, así como la aparición de nuevas enfermedades malignas, pueden presentarse en los sobrevivientes de los tumores cerebrales.

Tal vez se deba extender el período de rehabilitación para recuperar las capacidades motoras y la fuerza muscular perdidas. Los fisioterapeutas, terapeutas del habla y ocupacionales pueden participar en algún tipo de rehabilitación. Es necesario realizar más investigaciones para mejorar los tratamientos, reducir los efectos secundarios de los tratamientos y encontrar una cura para esta enfermedad. De todas maneras, continuamente se descubren nuevos métodos para mejorar el tratamiento y reducir los efectos secundarios.

IMÁGENES DE TUMOR CEREBRAL PARIETAL.   Se realiza extracción total del tumor, el resultado de Anatomía patológica demostró  MENINGIOMA, es un tumor benigno después de su extracción total está  curado el paciente, asi lo demuestra su seguimiento durante 5 años (Link meningioma)

MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA CEREBRAL

Se la describe también con el nombre de MAV cerebral, es una conexión anormal entre las arterias y las venas en el cerebro que por lo general se forma antes de nacer.

Causas

Se desconoce la causa de la malformación arteriovenosa cerebral (MAV). La afección ocurre cuando las arterias en el cerebro se conectan directamente con las venas cercanas, sin tener los vasos normales (capilares) entre ellas.

Las malformaciones arteriovenosas varían en tamaño y ubicación en el cerebro.

Una ruptura de una malformación arteriovenosa ocurre debido a la presión y daño al tejido del vaso sanguíneo. Esto permite que la sangre se escape hacia el cerebro o los tejidos circundantes y reduce la circulación al cerebro.

Las malformaciones arteriovenosas ocurren en menos del 1% de las personas y, aunque la afección está presente al nacer, los síntomas pueden presentarse a cualquier edad. Las hemorragias ocurren con más frecuencia en personas de 15 a 20 años, pero también se pueden dar posteriormente en la vida. Algunos pacientes con una MAV también tienen aneurismas cerebrales.

Síntomas

En aproximadamente la mitad de los pacientes con malformaciones arteriovenosas, los primeros síntomas son los de un accidente cerebrovascular causado por el sangrado dentro del cerebro.

Los síntomas de una MAV que desangra son:

•Confusión.
•Ruidos o zumbidos en el oído (también llamado tinnitus pulsátil).
•Dolor de cabeza en una o más partes de la cabeza que se puede asemejar a la migraña.
•Problemas para caminar.
•Convulsiones (crisis epiléptica).
•Síntomas debido a presión en un área del cerebro: •visión borrosa, disminución de la visión, visión doble.
•Mareo.
•Debilidad muscular en cualquier parte del cuerpo o la cara.
•Entumecimiento en cualquier parte del cuerpo.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS (Pruebas y exámenes para su diagnóstico)

Se requieren un examen Neurológico completo y especializado y exploración física, aunque éstos   pueden ser totalmente normales.

Los exámenes que se pueden utilizar para diagnosticar la MAV son:

•Angiografía cerebral
•Angiografía por tomografía computarizada
•Resonancia magnética de la cabeza
•Electroencefalografía (EEG)
•Tomografía computarizada de la cabeza
•Angiografía por resonancia magnética (ARM)
•Venografía por resonancia magnética

Tratamiento

Encontrar el mejor tratamiento para una MAV que se detecta en una radiografía u otro examen imagenológico, pero que no está causando ningún síntoma, puede ser difícil. El médico analizará con usted:

•El riesgo de que la MAV se abra (se rompa). Si esto sucede, puede haber daño cerebral permanente.

•El riesgo de cualquier daño cerebral si le practican uno de los tratamientos quirúrgicos que aparecen en la lista de abajo.

El posible que médico hable con usted de los diferentes factores que pueden incrementar el riesgo, entre ellos:

•Embarazos actuales o planeados

•La apariencia de la MAV en una resonancia magnética o una tomografía computarizada

•Tamaño de la MAV

•Su edad

•Sus síntomas

Una malformación arteriovenosa sangrante es una emergencia. El objetivo del tratamiento consiste en prevenir futuras complicaciones controlando las convulsiones y el sangrado y, de ser posible, eliminando la MAV.

Hay disponibilidad de tres tratamientos quirúrgicos y algunos de ellos se usan juntos.

La cirugía cerebral abierta: elimina la conexión anormal a través de una abertura hecha en el cráneo. Debe ser realizada por un cirujano muy experimentado.

Embolización (tratamiento endovascular):

 Es recomendable solo en ciertos casos seleccionados

•Se pasa un catéter a través de una pequeña incisión en la ingle hasta una arteria y luego hasta los pequeños vasos sanguíneos en el cerebro donde está localizado el aneurisma.

•Se inyecta una sustancia similar a la goma dentro de los vasos anormales para detener el flujo sanguíneo dentro de la MAV y reducir el riesgo de sangrado. Ésta puede ser la primera opción para algunos tipos de MAV o si no se puede realizar la cirugía.

Otra alternativa es la radiocirugía estereotáctica:

•Este procedimiento libera radiación muy focalizada directamente en el área de la malformación para causar cicatrización y reducción del tamaño.

•Es particularmente útil para las pequeñas malformaciones arteriovenosas profundas en el cerebro que son difíciles de extirpar por medio de cirugía. Se necesita un periodo de hasta 2 años para que haga efecto el tratamiento y en este tiempo puede sangrar la MAV

Si se presentan convulsiones, generalmente se prescriben medicamentos anticonvulsivos como la fenitoína.

Expectativas (pronóstico)

Aproximadamente una de cada 10 personas cuyo primer síntoma es el sangrado cerebral excesivo morirá. Algunos pacientes pueden presentar crisis epilépticas y problemas del cerebro y del sistema nervioso (neurológicos) permanentes.

Las malformaciones arteriovenosas que no causan síntomas cuando las personas están cerca o poco después de los 50 años de edad tienen mayor probabilidad de permanecer estables y rara vez son sintomáticas.

Posibles complicaciones

Daño cerebral

•Hemorragia intracerebral
•Dificultades en el lenguaje
•Entumecimiento de cualquier parte de la cara o el cuerpo
•Dolor de cabeza persistente
•Crisis epiléptica (convulsiones)
•Hemorragia subaracnoidea
•Cambios en la visión
•Agua en el cerebro (hidrocefalia)
•Debilidad en parte del cuerpo

Las posibles complicaciones de una cirugía cerebral abierta abarcan:

•Hinchazón del cerebro
•Hemorragia
•Crisis epiléptica
•Accidente cerebrovascular

Cuándo contactar a un profesional médico

•Entumecimiento en partes del cuerpo
•Convulsiones
•Dolor de cabeza intenso
•Vómitos
•Debilidad
•Otros síntomas de la ruptura de una malformación arteriovenosa

Igualmente busque atención médica si es la primera vez que tiene una crisis epiléptica o convulsión, debido a que la MAV puede ser la causa.

Bioética y Neurociencias

Un aspecto poco tratado dentro de las neurociencias aplicadas son las cuestiones bioéticas. Sin embargo, en el quehacer diario de muchas facetas de la Neurología, Neurocirugía y otras disciplinas afines se plantean cuestiones muy importantes en este terreno. Nuestro grupo está desarrollando desde hace tiempo una serie de actividades encaminadas a lograr un impulso específico de la bioética en el terreno de la Neurología y la Neurocirugía.

Estas actividades se hallan sustentadas por un triple pilar:

1. Conocimiento de la problemática Bioética en Neuro/especialidades
2. Acreditación curricular  

Actividades

Las principales líneas de interés son las siguientes:

1. Consentimiento informado en Neurocirugía
2. Bioética y demencias
3. Bioética en el final de la vida
4. Muerte cerebral
5. Transplante Orgános bajo la ley vigente

MICROCIRUGÍA

Actividades en Microcirugía

La microcirugía ha sido siempre y continúa siendo un pilar básico de la actividad de nuestro Servicio,  para ello se cuenta con un microscopio Zeiss de última generación. En nuestro Servicio se emplean técnicas microquirúrgicas de manera rutinaria. Ello redunda en una cirugía muy precisa y también en actuaciones menos invasivas, lo que se traduce en recuperaciones más precoces y menor morbilidad operatoria.

Campos de actuación:

• Microcirugía del tumor cerebral
• Microcirugía discal
• Microcirugía del receso lateral
• Microcirugía de nervios periféricos

PATOLOGÍA ESPINAL

Actividades en Patología espinal

La Patología espinal constituye uno de los pilares de la actuación del Servicio. Ello es debido por un lado a la ingente casuística derivada de los accidentes laborales y por otro al propio interés que el tratamiento efectivo de estas patologías ha despertado siempre en nuestro ámbito formativo y profesional. Además, actualmente están tomando las patologías de la columna vertebral  un  interés social  y laboral debido a la enorme repercusión socio profesional que deparan. Baste recordar las implicaciones asistenciales, laborales y medicolegales, por ejemplo, el esguince cervical, hernia discales y obtener  una real idea de la importancia del tema.

Hernia discal

El disco intervertebral es una estructura cartilaginosa interpuesta entre dos vértebras que tiene funciones diversas entre las que se encuentran la de elemento de sostén, formar parte del segmento articular vertebral (segmento de Junghans) y tareas de amortiguación y distribución de cargas. Esta estructura esta compuesta por dos partes: el núcleo pulposo y el anillo fibroso. El anillo experimenta procesos degenerativos o traumáticos y, como consecuencia, puede fisurarse o hasta romperse. La consecuencia de la rotura es lo que se conoce como hernia discal, reservándose los términos de discopatía, abombamiento o bulging al resto de las situaciones.

Si bien la hernia discal tiene un tratamiento predominantemente quirúrgico, el resto de las situaciones pueden tratarse mediante diferentes técnicas.

En el Servicio de Neurocirugía una de las principales líneas de actuación sobre la patología discal se dirige a perfilar de la manera mas precisa posible el tipo de patología discal que presenta cada caso. Es un error a nuestro entender, considerar la patología discal de una manera única llamando hernia discal a cualquier situación y tratándola como si todos los casos fueran iguales. Detrás de muchos fracasos de tratamientos (columna fallida, failed back síndrome) para el dolor de espalda se encuentra esta falta de individualización de la patología que cada enfermo presenta.

Una fase muy importante del tratamiento radica en indicar si el paciente precisa cirugía abierta (microdiscectomía) o puede beneficiarse de tratamientos o técnicas alternativas (rehabilitación, rizotomía facetaria, discoplastia, principalmente).

En tal sentido tiene cabida un riguroso análisis de todas las pruebas realizadas (Radiografías funcionales de columna,  RNM, TC,   y Electro miografía EMG principalmente).

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento de la hernia discal incluye diferentes técnicas. En nuestro modo de actuación, cuando una hernia se considera quirúrgica, se sigue un protocolo que podemos resumir como sigue:

1. Planificación pre-operatoria del caso teniendo en cuenta el número de niveles afectos y la semiología de eventual inestabilidad presente

2. Evaluación rigurosa, incluso con  RMN y neurofisiológicos (EMG),   de la eventual compresión neural, detallando la participación en esta de los diferentes elementos locales: receso lateral, articular, ligamentos, disco.

3. Análisis de la clinica atendiendo a la intensidad del dolor y a la repercusión de este sobre las actividades habituales

4. Elección de la técnica:

a. Microcirugía discal, tratando no sólo el componente discal sino también el resto de los elementos

b. Microcirugía discal más estabilización de columna utilizando sistema de fijación (transpedicular), cuando hay una inestabilidad de la columna acompañante.

c. Prótesis discal.

El análisis adaptado al caso incluye valoración ocasional de elementos de índole psico-social.

TUMORES DE MÉDULA ESPINAL

Los tumores espinales se clasifican según relación a la médula espinal y sus envolturas. La medula espinal está protegida por la parte ósea (vértebras de columna vertebral), a su vez tiene una envoltura externa llamada dura. Los  tumores localizados fuera de dura son extradurales, los que son usualmente metastásicos y emergen de las vértebras.  Otros tumores al interior de dura son intradurales y pueden ser dentro de la sustancia de la médula (intra medulares) tal es  el caso de Astrocitomas o Ependimomas  o fuera de Médula intradural –extramedualra como es caso de meningiomas,  schwannomas (tumores de la envoltura de los nervios). Todos estos tumores tienen diferentes comportamientos y precisan diferentes tratamientos.

Tumores Intramedulares

Estos tumores emergen de las células de sostén del tejido medula espinal (glia) y pueden ser astrocitomas o ependimomas que presentan con igual frecuencia.  Los tumores intramedulares son más frecuentes en la médula cervical.

Síntomas

En los pacientes que se sospecha de tumor de médula espinal deben ser evaluados por el neurólogo/Neurocirujano. Incluye en  la valoración una completa historia clínica, examen neurológico y físico y algún estudio de radiografía simple de columna.  El estudio más acertado   es la Resonancia Magnética  de columna simple y contrastado y nos dan una  apropiada información de  la médula y sus envolturas. Sin embargo, detalles de la parte ósea (columna vertebral) se consiguen en mejor definición con Tomografía Computada.

Tratamiento

El tratamiento para la mayoría de tumores intra medulares y  extramedulares-intradurales es la exéresis (extracción) quirúrgica.  El objetivo ideal es resección total de lesión con máxima preservación  de función neurológica. La mayoría de tumores intradurales extramedulares son susceptible  de resección total con mínimo,  o sin deterioro neurológico post-quirúrgicos. Astrocitomas intramedulars descansan y están  rodeados de tejido medular por lo que es difícil  su extracción total, estos tumores crecen lentamente, y aún en estos casos los pacientes pueden experimentar un significativo beneficio con la exerésis subtotal.  Los tumores que tienen un resultado microscópico (histopatológico) de agresividad y no pueden ser extraídos totalmente pueden ser tratados con Radioterapia post-quirúrgica.

BIOPSIA STEREOTAXICA

La biopsia estéreotáctica es un método muy preciso para tomar muestras de tejidos cerebrales (biopsias) mediante un orificio muy pequeño en el cráneo, de manera que se evita realizar una operación más complicada, lo que conlleva una disminución de los riesgos quirúrgicos y el tiempo de estancia en el hospital. El objetivo fundamental es la determinación del diagnóstico

¿En qué circunstancias se efectúa una biopsia estereotáxica?

La biopsia estereotáctica es especialmente útil cuando las lesiones son múltiples (evita hacer diferentes operaciones), cuando se sospeche que la lesión puede no necesitar cirugía.  Hay ciertos tumores (malignos) que se tratan básicamente con radioterapia cuando se halla hecho el diagnóstico con una muestra obtenida con la Estereotaxia  y no son operados radicalmente  intentando extraer todo el tumor porque con ello solo se consigue empeorar condiciones clínicos del paciente en su futuro.  Otras indicaciones de abordajes estereotácticos son cuando haya que descartar diferentes posibilidades (tumor, infección, inflamación, infarto cerebral); cuando haya que vaciar el contenido de un quiste o un absceso profundo que con cirugía convencional no son abordable o se expone al paciente a un  mayor riesgo de vida o secuelas neurológicas postoperatorias.

¿Cómo se realiza una biopsia estereotáxica?

Para definir exactamente en qué zona se va a tomar la biopsia se emplea un Marco que tiene marcados unos ejes de coordenadas. El Marco se coloca  mediante cuatro pines que se insertan con anestesia local, inmediatamente  se realiza una TAC craneal en que se ven a la vez los ejes de coordenadas del marco y la lesión cerebral a biopsiar. Así, se pueden obtener las coordenadas de la lesión con respecto al marco. Después de la TAC se acude al quirófano de nuevo para tomar la biopsia de la zona que marquen las coordenadas.

La biopsia se lleva a cabo mediante un trépano en el cráneo. Dado que ni el hueso ni el cerebro duelen (por carecer de terminaciones nerviosas), en general, es suficiente la anestesia local de la piel por donde se va a efectuar el procedimiento. En algunos casos pueden requerirse sedación o incluso anestesia general cuando el paciente no pueda colaborar, como es el caso de los niños en que se usa directamente Anestesia General. La biopsia se realiza con una aguja muy fina. La herida se cierra con pocos puntos. Se envían las muestras para estudio a Anatomía Patológica y, aproximadamente en una semana se obtiene el diagnóstico.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes y las más graves?

No suelen existir complicaciones. La salida de líquido cefalorraquídeo a través de la herida quirúrgica o una infección local de la misma son complicaciones que se controlan y   solucionan  sin mayores problemas  en la mayoría de los casos. Como siempre que se biopsia cualquier zona del organismo existe un riesgo de hemorragia (se puede pinchar una arteria o vena y sangrar sin que sea inmediatamente visible).

Cualquier hemorragia cerebral puede provocar una lesión nerviosa (leve o grave, recuperable o no) que puede, en casos excepcionales, ser causa de muerte. En nuestra experiencia, del Servicio Neurocirugía del  Hospital  Alcívar,  el riesgo de sangrado es 3%, sin empeoramiento neurológico, no ha habido infección ni escape del líquido cefalorraquídeo  No ha habido complicación de mortalidad secundaria al procedimiento.

¿Cuál es el postoperatorio normal y el tratamiento después del alta?

En general y puesto que la biopsia estereotáxica se realiza bajo anestesia local, el paciente puede levantarse el mismo día de la biopsia. El alta depende fundamentalmente de la situación del paciente antes de la biopsia.  Si  el paciente tiene un buen estado general puede irse al día siguiente, en nuestra experiencia la mayoría de casos tratados la hospitalización es de 24 horas.  En un porcentaje menor de casos  permanecen ingresado hasta que se resuelva su enfermedad, en ellos  su padecimiento impone que se continúe un tratamiento  intrahospitalario (p. ej  drenaje de abcesos cerebrales, hematomas intracraneales).  Los puntos se retiran a la semana de la intervención.

El tratamiento después del alta dependerá del diagnóstico de cada caso y será planteado por el neurocirujano responsable de cada paciente.